Eigenverklaring

Registratieformulier CBR Eigen Verklaring

Alle velden/vragen dienen ingevuld/beantwoord te worden.

Roepnaam:

Voorletters:

Achternaam:

Geboortedatum

BSN nummer

Adres + huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-Mail adres

Waarvoor wilt u aanvragen

Auto
Motor
E achter B

Beantwoord onderstaande vragen met JA of NEE

1. Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?

nee
ja

2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?

nee
ja

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?

nee
ja

4. Maakt u misbruik of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder beandeling geweest?

nee
ja

5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziektes als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekteof hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

nee
ja

6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

nee
ja

7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

nee
ja

8a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen?

nee
ja

8b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

nee
ja

9. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressive middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?

nee
ja

10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?

nee
ja

Als één of meer van bovenstaande vragen met "JA" dient te worden beantwoordmoet de aanvrager, door bemiddeling van de rijschool, een nieuw, schoon formulier "Eigen Verklaring" invullen en de daarop gegeven aanwijzingen volgen. Het opzettelijk doen van onjuiste opgaven is strafbaar ingevolge artikel 114 van de Wegenverkeerswet 1994. Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.

Datum:

Handtekening